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Dysfonction érectile

HypertrophieQu’est-ce que la dysfonction érectile ?
La dysfonction érectile se définie comme l’incapacité persistante ou récurrente pour un homme à obtenir ou à maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle (1).
Prévalence
La dysfonction érectile (DE) est un symptôme très fréquent. Il existe une augmentation de la prévalence de la DE avec l’âge (2).
On peut retenir les valeurs suivantes :

. pour les hommes de moins de 40ans, la prévalence est comprise entre 1 et 9 % ;
. entre 60 et 70ans la prévalence est comprise entre 20 et 40 % ;
. au-delà de 70 ou de 80ans, la prévalence est très élevée entre 50 et 100 %.
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à prédire le risque de DE chez un homme (2,3).
L’âge est un facteur de risque indépendant de DE.
Globalement, un mauvais état général, l’existence d’un diabète, d’une maladie cardiovasculaire, d’une maladie psychiatrique, de troubles psychologiques, de conditions socioéconomiques défavorables, d’un tabagisme, d’un déficit hormonal sont des facteurs de risque de DE établis. Le rôle des médicaments est également certain. L’activité physique, la minceur, une faible consommation d’alcool, l’absence de tabagisme diminue le risque de DE. Il existe une association entre DE d’une part et l’obésité et le syndrome métabolique d’autre part.
L’association entre DE et maladies et facteurs de risques cardiovasculaires : accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde, cardiopathie, hypertension artérielle, hyperlipidémie, HDL
bas, athérosclérose, artériopathie périphérique s’explique par les mécanismes physiopathologiques communs entre DE et les pathologies cardiovasculaires (2,4). Il est désormais proposé que la DE
serait le meilleur signe prédicteur de l’existence d’une maladie coronarienne silencieuse chez les patients diabétiques indépendamment de l’équilibre glycémique.
Il existe par ailleurs une association entre la DE et les troubles mictionnels. L’existence d’une dépression est également associée à la DE. Enfin, les hommes ayant dans leur passé abusé sexuellement d’une
femme sont plus à risque de DE (2).
Le diabète est associé à un début précoce et à une augmentation de la sévérité de la DE (5).
Causes des dysfonctions érectiles
La DE peut-être psychogène, organique (neurogénique, artérielle, caverneuse, hormonale ou iatrogène médicamenteuse) ou mixte :
psychogène et organique. Cette dernière forme est la plus fréquente.
Diagnostic
Le diagnostic de DE repose sur le déclaratif du patient. La première consultation pour DE est toujours longue. L’interrogatoire est fondamental et il demande du temps à la recherche des nombreux
facteurs de risque et/ou causaux qui peuvent être impliqués. On doit faire préciser les symptômes concernant la sexualité, les antécédents médicaux (maladies cardiovasculaires, diabète, cancer, dépression…),
chirurgicaux, traumatologiques, les traitements médicaux.
Il faut s’assurer qu’il s’agit bien d’une difficulté d’érection. La sévérité, la durée et le mode du début de la DE en particulier dans les suites
d’un traumatisme psychoaffectif éventuel doivent être précisés. Il faut enfin être informé sur les conditions économiques du patient.

L’insuffisance érectile ne concerne pas que l’homme mais le couple. Idéalement, la partenaire participe également à la consultation. Sa présence peut s’avérer indispensable pour apprécier la situation du
couple et l’attitude de la partenaire face à la DE et son acceptation des traitements potentiels.
L’examen clinique est fortement recommandé. En fonction du contexte, un examen neurologique sommaire peut être réalisé ainsi que la prise des pouls périphériques. La mesure tensionnelle est
systématique, si le patient n’est pas suivi par ailleurs.
Au plan biologique, en l’absence de données récentes, seuls une glycémie à jeun et un bilan lipidique doivent être demandés (2).
Prise en charge non médicamenteuse
La prise en charge des facteurs de risque et des comorbidités (maladies ou facteurs de risque cardiovasculaires, diabète, dépression…) doit
accompagner le traitement médicamenteux de l’insuffisance érectile.
Une hygiène de vie déficiente doit être corrigée : obésité, tabagisme, alcoolisme ou usage de stupéfiants (2,6). Une augmentation de l’activité physique diminue l’incidence de la DE. L’activité physique
chez le diabétique diminue de près de 40 % le risque de DE (2).
Les causes psychosociales doivent également être prises en charge lorsque cela s’avère possible : conflits dans le couple, problèmes relationnels et autres problèmes psychologiques.
Certains médicaments sont délétères pour la fonction érectile : essentiellement antidépresseurs inhibiteurs de recapture de la sérotonine, neuroleptiques, antihypertenseurs diurétiques. La
modification des posologies, le changement des traitements peut s’avérer efficace sur la DE. Ces modifications de traitements ne se conçoivent qu’en concertation étroite avec le médecin prescripteur.
La participation active du patient dans la décision thérapeutique est très souhaitable. La partenaire peut être associée à cette décision.
Enfin, il faut souligner que le médecin a également un rôle d’éducation en matière de sexualité (2).

Traitements oraux
Ils représentent le traitement de première intention de la DE chez la grande majorité des patients.
Les inhibiteurs de phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) constituent la classe pharmacologique de référence pour le traitement oral symptomatique à la demande de la DE. L’efficacité des médicaments
de cette classe varie en fonction de l’étiologie de la DE. Les IPDE5 sont efficaces chez environ deux tiers des patients toutes étiologies
confondues. Un traitement par dérivés nitrés ou donneurs de monoxyde d’azote est une contre-indication absolue du fait d’un risque d’hypotension majeure.
Les IPDE5 sont des facilitateurs de l’érection. Leur effet ne s’exerce donc que s’il y a stimulation sexuelle (2).
Autres traitements
Dans certains cas le médecin peut proposer autres traitements : injections intracaverneuses de PGE1 (prostaglandine E1), vacuum, implants péniens…
Ce qu’il faut retenir (2)

Chez un homme vieillissant, la DE est une maladie cardiovasculaire jusqu’à preuve du contraire.

À facteurs de risque cardiovasculaires équivalents, l’existence d’une DE expose à un risque accru d’accidents cardiovasculaires aigus : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, mort subite.

Les IPDE5 sont efficaces chez deux tiers des patients souffrant de DE toutes étiologies confondues.

La prise en charge des patients se plaignant de DE n’est pas univoque, la prise en compte du contexte dans lequel ils vivent leur sexualité est indispensable.

Références
1. Lue T. Sexual medicine: sexual dysfunctions in men and women. Plymouth: Health Publications; 2004.
2. Giuliano F, Droupy S. Dysfonction érectile. Prog En Urol. juill 2013;23(9):629‐37.
3. McVary KT. Erectile Dysfunction. N Engl J Med. 13 déc 2007;357(24):2472‐81.
4. Andersson DP, Lagerros YT, Grotta A, Bellocco R, Lehtihet M, Holzmann MJ. Association between treatment for erectile dysfunction and death or cardiovascular outcomes after
myocardial infarction. Heart. 10 mars 2017;heartjnl-2016-310746.
5. Brown JS, Wessells H, Chancellor MB, Howards SS, Stamm WE, Stapleton AE, et al. Urologic Complications of Diabetes. Diabetes Care. 1 janv 2005;28(1):177‐85.
6. Bella AJ, Lee JC, Carrier S, Bénard F, Brock GB. 2015 CUA Practice guidelines for erectile dysfunction. Can Urol Assoc J. 2015;9(1‐2):23‐9.